KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO

PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO ZGROMADZENIA SIÓSTR ŚW. ELŻBIETY

UL.11-LISTOPADA 59, 58-302 WAŁBRZYCH   TEL: 748477254, KOM: 695165548   www.przedszkole-niepubliczne.eu

 

     DZIECKO:

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA:……………………………………………………………………………

DATA I MIEJSCE URODZENIA DZIECKA:……………………………………………………………..

PESEL DZIECKA:……………………………………………………………………………………………

ADRES ZAMELDOWANIA:………………………………………………………………………………...

ADRES ZAMIESZKANIA:…………………………………………………………………………………..

OD KIEDY:………………………….               8 GODZ………………             5 GODZ………………

     POSIŁKI:   ŚNIADANIE:…………                 II ŚNIADANIE:…………          OBIAD:……………

DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: NP. STAŁE I PRZEWLEKŁE CHOROBY, WADY ROZWOJOWE, ALERGIE:………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

 

RODZICE:

IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW /OPIEKUNÓW ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA:

MATKA:……………………………………………………………………………………………………..

OJCIEC:………………………………………………………………………………………………………

NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH:

MATKA:……………………………….   OJCIEC:……………………….. INNE:……………………….

MIEJSCE PRACY I TELEFON DO PRACY:

MATKA:……………………………………………………………………………………………………..

OJCIEC:………………………………………………………………………………………………………

ZGODNOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH ZE STANEM FAKTYCZNYM POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM.         DATA…………………..   PODPIS…………………………...

 

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:

  • PODAWANIA DO WIADOMOŚCI PRZEDSZKOLA JAKICHKOLWIEK ZMIAN  W PODANYCH WYŻEJ INFORMACJACH.
  • REGULARNEGO UISZCZANIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE W WYZNACZONYM TERMINIE.
  • PRZYPROWADZANIA DO PRZEDSZKOLA TYLKO ZDROWEGO DZIECKA.
  • ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA OSOBIŚCIE LUB PRZEZ OSOBY WYPISANE NA UPOWAŻNIENIU.

                                                       DATA…………………..   PODPIS…………………………...

 

       WYRAŻAM ZGODĘ NA ZBIERANIE I PRZETWARZANIE POWYŻSZYCH DANYCH     OSOBOWYCH.

                                                                           DATA…………………..   PODPIS…………………………...